■お名前 (必須)

■ふりがな (必須)

■メールアドレス (必須)

■ご住所1 （都道府県） (必須)

■ご住所2（市町村）※丁目・番地は不要 (必須)

■ご参加希望者数
1人2人3人4人

■今回の講演会イベントをどこで知りましたか？
つながりひろばホームページつながりひろばスタッフつながりひろばSNS（Facebook、Instagram）講演者からのご紹介病院設置のチラシその他

上記で「病院設置のチラシ」「その他」をご選択の方は「病院名」、イベントを知ったきっかけをご記入ください。

■講演当日写真をつながりひろばホームページやSNS等で掲載頂く事をご了承ください。
了承しました。